Синдром сухого глаза (ССГ)
Сухость глаз – проблема, которая беспокоит миллионы людей во всём мире. Она может быть вызвана как внешними неблагоприятными причинами и проявляться у здоровых людей, так и быть проявлением глазных (недостаток или изменение свойств слезы) и общих болезней.
Поэтому такое состояние не является отдельным заболеванием, а вынесено в синдром сухого глаза (сокращённо – ССГ). Симптомы могут встречаться у 17% взрослого населения. [1]
Но все проявления ССГ одинаковы:
Видео о проблеме
Какие же причины вызывают синдром сухого глаза?
К счастью, большинство факторов можно устранить быстро и самостоятельно. Просто измените некоторые привычки и обстановку!
Если эти простые изменения не работают и ваши глаза остаются красными и болезненными, посетите врача-офтальмолога. Синдром сухого глаза может быть признаком заболеваний органа зрения или других патологий организма, требующих лечения. [2]
Диагностика занимает немного времени и включает в себя: биомикроскопию (осмотр глаза в специальный микроскоп), тест Ширмера (на слезопродукцию) и пробу Норна (на устойчивость слёзной плёнки).
Со стороны глаз
Общие заболевания
Лечение
Терапия синдрома сухого глаза зависит от причины и может включать: [5]
Видео об аппаратном лечении ССГ
Без лечения сухость глаз ведёт к серьёзным осложнениям, в первую очередь – изменениям со стороны роговицы – появлению дистрофий, помутнений, новообразованных сосудов и язв, что может привести к полной потере зрения. [7]
Рис.3 Язва роговицы как осложнение нелеченого ССГ
Чтобы получить индивидуальные рекомендации и решить проблему – обращайтесь в наш офтальмологический центр!
Синдром сухого глаза
Офтальмологи сети салонов оптики «Счастливый взгляд» подробно рассказывают о синдроме сухого глаза – симптомы, причины возникновения нарушения, его диагностика и лечение.
Что такое синдром сухого глаза
Другое название нарушения – ксерофтальмия. Это патологическое состояние, при котором естественное увлажнение роговицы нарушается. Так происходит, когда глаз частично или полностью утрачивает способность вырабатывать слезную жидкость.
Также слезная жидкость может вырабатываться в нормальном объеме, но быстро испаряться.
Причины возникновения
Синдром сухого глаза может развиться по широкому ряду причин – начиная от внутренних сбоев организма и заканчивая внешней средой. Но чаще к развитию хронической сухости приводит совокупность факторов.
Рассмотрим основные причины:
Симптомы
У пациентов с синдромом сухого глаза наблюдается характерная симптоматика:
На ранних стадиях дискомфорт, испытываемый пациентом, может быть малозаметным, однако когда патология достигнет более высокой степени тяжести, игнорировать ксерофтальмию будет невозможно.
Диагностика
Пациент может заподозрить у себя хроническую сухость глаз, однако для подтверждения диагноза и получения плана лечения необходимо посетить офтальмолога. Специалист начнет прием со сбора анамнеза, после чего пациенту предстоит пройти комплекс диагностических процедур:
При необходимости врач также может взять мазок для цитологического обследования. Если в ходе приема офтальмолог заподозрит наличие системных заболеваний, спровоцировавших ксерофтальмию, пациенту могут назначить дополнительное обследование у профильных специалистов.
Только после постановки диагноза врач может подобрать подходящее лечение.
Лечение синдрома сухого глаза
При легкой степени ксерофтальмии пациентам назначают капли типа «искусственная слеза». Они дополняют естественную слезную жидкость, обеспечивают длительное и равномерное увлажнение поверхности глаза. Капли необходимо использовать регулярно в течение дня.
Если состояние пациента более тяжелое, врач может назначить рецептурные капли, стимулирующие образование естественной слезы.
Самолечение или использование народных методов недопустимо – это чревато для пациента усугублением состояния.
Профилактика ксерофтальмии
Профилактические меры должны начинаться с изменения образа жизни. По возможности необходимо сократить время работы за компьютером и установить увлажнитель воздуха, особенно если пациент много времени проводит в офисе.
На улице следует использовать широкие очки (можно солнцезащитные), чтобы защитить глаза от ветра – он также способствует пересыханию роговицы. Пациентам, которые курят, рекомендуется отказаться от вредной привычки.
Синдром сухого глаза и контактные линзы
В редких случаях развитию синдрома сухого глаза могут способствовать средства контактной коррекции. Например, если пациент использует неподходящий раствор или приобретает некачественные линзы. В этом случае необходимо проконсультироваться со специалистом и подобрать более подходящее средство, а также покупать линзы только в специализированных оптиках.
Также необходимо отметить, что при возникновении ксерофтальмии использование контактных линз затрудняется. На ранних стадиях пациент может испытывать незначительный дискомфорт, который можно минимизировать с помощью увлажняющих капель. Однако если нарушение достигло высокой степени, пациент не может даже надеть средства контактной коррекции.
Выводы
Синдром сухого глаза может развиться под действием ряда факторов – как внешних, так и связанных с особенностями организма. Лечить нарушение самостоятельно не рекомендуется, для назначения адекватной терапии офтальмолог должен определить причину возникновения сухости и степень тяжести.
Синдром сухого глаза
За последние 20-30 лет частота выявления синдрома «сухого глаза» (ССГ) выросла в 4,5 раза.
Данным заболеванием страдает около 10-17% населения высокоразвитых стран. И этот показатель имеет тенденцию к постоянному росту, что обусловлено технологическим прогрессом и изменяющейся экологией окружающей среды, широким распространением компьютеров, кондиционеров, ношением контактных линз, увеличением числа кераторефракционных хирургических вмешательств, применением медикаментов.
Основными жалобами являются:
Что провоцирует развитие ССГ?
В основе развития синдрома «сухого глаза» лежит нарушение стабильности прероговичной слёзной плёнки. В норме слеза покрывает роговицу непрерывной плёнкой толщиной около 10 мкм. Состоящей из трех слоев: с роговицей контактирует муциновый слой, основную массу составляет водянистый слой, а снаружи располагается липидный слой, препятствующий испарению слезы.
Через каждые 10 секунд слёзная плёнка разрывается, стимулируя мигательное движение век и обновление жидкости в коньюнктивальной полости. При этом веки распределяют слезу по роговице и восстанавливают целостность слёзной плёнки. Нарушение стабильности прероговичной слёзной плёнки является следствием либо чрезмерно частых её разрывов, либо слишком редких мигательных движений.
Повышение частоты разрывов слёзной плёнки обусловлено: недостаточной продукцией её компонентов; повышенным её испарением, вследствие нарушения функции липидного слоя слёзной плёнки или патологии эпителиальной мембраны роговицы, нарушения функции век.
Снижение частоты мигательных движений век часто является следствием причин функционального характера (напряжённой зрительной работы за компьютером, за рулём автомобиля и т.п.; снижением чувствительности роговицы на почве длительного ношения КЛ и др.); органических причин (снижение чувствительности роговицы у пациентов с нейропаралитическим кератитом, с последствиями вирусных кератитов, у людей, перенесших кераторефракционные операции и т.д.).
Классификация проявлений синдрома
По степени тяжести синдром «сухого глаза» подразделяют на:
Основные причины ССГ
Причины возникновения синдром «сухого глаза» подразделяются на несколько групп:
Диагностика основывается на специализированном офтальмологическом обследовании с выполнением специальных функциональных проб (тест Ширмера, проба Норна).
Синдром сухого глаза
Синдром сухого глаза (ССГ) — это патологическое состояние глаз, характеризующееся снижением количества и/или качества производимых организмом слез.
Зачем нужны слезы?
Слеза выполняет ряд важнейших функций, поддерживающих здоровье передней поверхности глаза. За счет содержащихся в ней микроэлементов происходит его питание. Кроме того, на поверхности глаза слеза создает защитный барьер, способствует механическому вымыванию инородных частиц, а также участвует в обеспечении четкого зрения за счет своих оптических свойств.
Что собой представляет слеза?
Слезная жидкость секретируется крупной слезной железой и множеством мелких добавочных слезных желез (железы Генле, Манца, Вольфринга, Краузе, Молля).
Слеза — прозрачная, стерильная жидкость, состоящая на 99% из воды и на 1% из органических и неорганических веществ.
Образующаяся слеза оттекает к внутреннему углу глаза к слезным точкам, затем через слезные каналы попадает в носослезный канал, который открывается в полости носа.
Это обычный путь оттока слезной жидкости. В случае избыточной продукции (при плаче, например) или при нарушении оттока на любом участке этого пути (непроходимость, закупорка слезного канала), слеза начинает изливаться из глаз.
На поверхности глаза слеза образует слезную пленку, состоящую из 3 слоев: наружного — липидного, среднего — водянистого и внутреннего — муцинового (слизистого). Липидный слой слезы препятствует испарению подлежащего водянистого слоя. Водянистый слой участвует в питании глазной поверхности, удаляет продукты жизнедеятельности, обеспечивает антибактериальную защиту, удаляет инородные частицы. Муциновый (слизистый) слой, благодаря своим гидрофильным свойствам, равномерно распределяет слезу по поверхности глаза.
Каждый слой выполняет важную функцию в поддержании целостности слезной пленки на поверхности глаза, недостаток любого из этих слоев может привести к симптомам сухости глаза.
В основе механизма возникновения ССГ находятся:
Диагностика ССГ включает:
По результатам проведенного осмотра офтальмолог определяет наличие ССГ. В случае подтверждения данного состояния, в зависимости от тяжести течения, предлагаются варианты лечения.
Лечение синдрома сухого глаза
Поскольку возникновению ССГ способствует множество факторов (влияние окружающей среды, образ жизни человека, различные заболевания глаз), в основе лечения этого состояния в первую очередь лежит выяснение причины его возникновения. В зависимости от степени проявления ССГ рекомендуется соответствующая терапия.
Для большинства людей с легкими проявлениями сухости достаточно устранения неблагоприятных факторов окружающей среды (например, установка в помещениях увлажнителей/очистителей воздуха), коррекция питания (обильное питье), соблюдение гигиенических мероприятий при работе с компьютером.
Также может быть рекомендовано закапывание препаратов искусственной слезы в течение дня (предпочтение отдается безконсервантным формам).
При сильно выраженных проявлениях рекомендуются более густые формы искусственных слез в виде гелей (важно помнить, что в силу свойств этих препаратов может затуманиваться зрение в первые минуты применения, это затрудняет их использование, например, за рулем). Также используют специальные крохотные офтальмологические вставки из гидроксипропилцеллюлозы (LACRISERT®) за нижнее веко, которые в течение суток постепенно растворяются в глазу, стабилизируя и утолщая собственную слезную пленку (к сожалению, на сегодняшний день LACRISERT® не зарегистрирован в РФ).
В тяжелых случаях течения ССГ (например, при Синдроме Шегрена) применяются:
Как лечат ССГ в клинике Рассвет
В первую очередь офтальмологи Рассвета исключат другие серьезные глазные заболевания, имитирующие симптомы ССГ, и определят истинные причины развития этого состояния.
В арсенале наших врачей есть все необходимое оборудование для качественной диагностики глаз. В случае подтверждения диагноза ССГ мы проведем адекватное лечение, в зависимости от степени проявления симптомов и жалоб пациента. Мы не назначаем «Эмоксипин», «Тауфон» и другие «витамины» для глаз для поддержания их здоровья. В случае лечения тяжелых форм течения ССГ (синдрома Шегрена и других сопутствующих заболеваний, провоцирующих проявления ССГ) мы привлекаем смежных специалистов (ревматолога, эндокринолога и др.) и используем мультидисциплинарный подход, что гарантирует пациенту наилучший результат.
Гасанова Замира Эльмановна
офтальмолог
Современные тенденции лечения синдрома «сухого глаза»
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
В течение уже нескольких лет одним из наиболее распространенных офтальмологических синдромов, сопровождающихся патологическими изменениями глазной поверхности и нарушением гомеостаза слезной пленки, является синдром «сухого глаза» (ССГ). Согласно общепризнанному мнению к ведущим патогенетическим факторам в развитии синдрома относят: нестабильность и гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение поверхности глаза, а также нейросенсорные аномалии. Современное лечение ССГ включает применение комплекса немедикаментозных методов, слезозаместительных, противовоспалительных препаратов, а также (в некоторых случаях) хирургических способов лечения. Указанные методы терапии облегчают течение заболевания и улучшают качество жизни больных, однако имеют паллиативный характер: инстилляции должны выполняться длительно, а нередко и пожизненно. Необходимость поиска современных и эффективных способов лечения ССГ очевидна. В статье представлен обзор отечественной и зарубежной научной литературы, затрагивающей актуальные направления лечения ССГ, а также разрабатываемые методики, способствующие облегчению симптомов заболевания. Изученный материал необходим для понимания современных представлений о существующих фармакологических эффектах препаратов различных групп, используемых при лечении ССГ, и своевременного назначения терапии.
Ключевые слова: синдром «сухого глаза», слезозаместительная терапия, противовоспалительное лечение, хирургическое лечение, гиалуроновая кислота, консерванты.
Для цитирования: Татарникова Е.Б., Кривошеина О.И. Современные тенденции лечения синдрома «сухого глаза». РМЖ. Клиническая офтальмология. 2021;21(1):18-23. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-1-18-23.
E.B. Tatarnikova, O.I. Krivosheina
Siberian State Medical University, Tomsk, Russian Federation
For many years, dry eye disease (DED) is a common ophthalmic condition associated with ocular surface damage and loss of homeostasis of the tear film. The key pathogenic factors of DED are tear film instability and tear hyperosmolarity, ocular surface inflammation and damage, and neurosensory alterations. Current treatment for DED consists of non-medical therapies, tear substitutes, anti-inflammatory agents, and surgical procedures. These treatments improve disease course and quality of life. However, these treatments are largely palliative as long-term (and even life-long) installation of eye drops is required. Modern and effective treatments for DED are needed. This paper reviews domestic and foreign published data on the important therapies for DED and novel tools to promote symptom relief. These data are required for the understanding of the pharmacological effects of various drug classes prescribed for DED and early treatment initiation.
Keywords: dry eye disease, tear replacement therapy, anti-inflammatory treatment, surgery, hyaluronic acid, preservatives.
For citation: Tatarnikova E.B., Krivosheina O.I. Current treatment modalities for dry eye disease. Russian Journal of Clinical Ophthalmology. 2021;21(1):18–23. DOI: 10.32364/2311-7729-2021-21-1-18-23.
Слезозаместительная терапия синдрома «сухого глаза»
Искусственные заменители слезы
Одним из основных направлений лечения синдрома «сухого глаза» (ССГ) на современном этапе является применение искусственных заменителей слезы, содержащих водную основу и повышающих вязкость смазочных веществ на основе природных или синтетических полимеров. Данные компоненты, воздействуя на водный и муциновый слои прероговичной слезной пленки (СП), смешиваются с остатками нативной слезы и образуют собственную прероговичную СП [1]. Благодаря этому достигается гомеостатическое равновесие между постоянным испарением слезной жидкости и ее выработкой.
Искусственные заменители слезы в зависимости от степени вязкости подразделяются на средства низкой, средней, высокой вязкости и гели. К препаратам данной фармакологической группы предъявляются следующие требования [2]: стерильность; соответствие физиологическому значению рН естественной слезы (уровень pH=7,2–7,4); изотоничность; соответствующая осмолярность (181–354 мОсмоль/л); оптимальная вязкость, превышающая вязкость слезной жидкости, — 15–30 сПз или 5–15 мПа-с; бесцветность и прозрачность (без отрицательного влияния на оптические свойства глаза); отсутствие механических включений и риска загрязнения микрофлорой; отсутствие эффекта привыкания; хорошая переносимость и отсутствие токсичности; возможность применения при ношении контактных линз.
Фармацевтический рынок на сегодняшний день предлагает широкий ассортимент полимерных слезозаменителей (лубрикантов), содержащих полусинтетические (кармеллоза и гидроксипропилметилцеллюлоза) и синтетические полимеры (полиэтиленгликоль, пропиленгликоль, поливинилпирролидон, поливиниловый спирт, повидон, карбомер). В ряде препаратов используются природные полисахариды (натриевая соль гиалуроновой кислоты, гидроксипропилгуар, декстран, трегалоза, TS-полисахарид), обладающие максимальными восполняющими свойствами при патологии водного и муцинового слоев СП и стимулирующие регенерацию эпителия глазной поверхности [2, 3]. Помимо полимерной основы препараты искусственной слезы могут содержать электролиты, буферные растворы, регуляторы вязкости, а также консерванты, препятствующие росту микроорганизмов при вскрытии флакона [2].
Одним из традиционных компонентов искусственных слезозаменителей является гиалуроновая кислота (ГК), получившая широкое распространение благодаря образованию эффективной связи с водой, устойчивости к высыханию и отличной биосовместимости. ГК впервые была выделена из стекловидного тела глазного яблока в 1934 г. немецким биохимиком K. Meyer и его американским ассистентом J. Palmer, а позже была обнаружена также в слезной железе, эпителии роговицы, конъюнктиве и слезной жидкости [4]. Необходимо отметить, что офтальмологические препараты, изготовленные на основе ГК, полностью биосовместимы и при инстилляции в конъюнктивальную полость не вызывают чувства инородного тела [4, 5]. ГК является природным полимером и относится к группе полисахаридов, которые также называют полисахаридами соединительной ткани, мукополисахаридами или гликозаминогликанами [4, 6]. Данная группа веществ влияет на распределение воды в соединительной ткани, в т. ч. и в строме роговицы [7]. Так, например, ГК обладает выраженной способностью удерживать воду за счет большого количества гидроксильных групп, образующих водородные связи [7, 8]. Согласно исследованиям данная кислота способна удержать количество воды, в 1000 раз превышающее ее собственную массу [7]. При повышении градиента давления и температуры окружающей среды ГК снижает вязкоэластические свойства раствора [7, 8]. Помимо этого, ГК обладает противовоспалительными свойствами [4] и способна стимулировать миграцию эпителиоцитов, способствуя заживлению эрозий роговицы, устранению неровностей глазной поверхности и стабилизируя состояние СП [8]. I.C. You et al. отмечают, что наибольший терапевтический эффект наблюдается на фоне применения 0,3% раствора ГК: более высокая концентрация препарата благотворно влияет на процесс заживления эрозий роговицы, увеличивает плотность бокаловидных клеток конъюнктивы, снижает апоптоз эпителиоцитов роговой оболочки [9].
Другими компонентами искусственных заменителей слезы, применяемыми при лечении ССГ, являются карбоксиметилцеллюлоза и гидроксипропилцеллюлоза. Эти полисахариды увеличивают вязкость слезной жидкости, способствуют восстановлению эпителиальных клеток роговицы и применяются, как правило, в сочетании с ГК. Растворимая гидроксипропилцеллюлоза используется в препарате Lacrisert (Bausch&Lomb, США), который помещается в нижний конъюнктивальный свод и, растворяясь в течение 12 ч, утолщает СП. Препарат рекомендуется к применению у пациентов с умеренной и тяжелой степенью ССГ, однако противопоказан при высокой чувствительности к гидроксипропилцеллюлозе [6].
Гидроксипропилгуар — водорастворимый природный полисахарид, являющийся производным гуаровой камеди, наиболее эффективный и часто используемый компонент слезозаменителей, восполняющий муциновый слой СП. В составе капель с гидроксипропилгуаром обязательными составляющими являются борная кислота, при взаимодействии с которой образуется структурированный гелеобразный раствор, и сорбитол, препятствующий преждевременной связи гидроксипропилгуара с борат-ионами. Попадая на глазную поверхность, борная кислота взаимодействует с двухвалентными ионами кальция, магния и цинка слезной жидкости, благодаря чему связь с гидроксипропилгуаром становится более прочной. Образующаяся на поверхности роговицы тонкая высокомолекулярная пленка эффективно увлажняет глазную поверхность, повышает время разрыва СП, минимизирует испарение слезы за счет снижения ее осмолярности и препятствует тем самым высыханию роговицы [6, 10].
Согласно клиническим исследованиям благотворное влияние на течение ССГ оказывает применение осмопротекторов. Установлено, что L-карнитин и эритрит подавляют активацию с-Jun-N-концевых киназ и митоген-активированных протеинкиназ, тем самым снижая гиперосмолярность слезной жидкости [16, 17]. L-карнитин, эритрит и бетаин оказывают значительное супрессивное действие на синтез и секрецию провоспалительных цитокинов и хемокинов, уменьшают апоптоз эпителиальных клеток. Кверцетин, эпигаллокахетин, N-пропилгаллат и галловая кислота препятствуют повреждению клеток активными формами кислорода, воздействуя на такой механизм развития ССГ, как окислительный стресс [6, 17].
Для профилактики роста микроорганизмов после вскрытия флакона с каплями многие производители включают в состав мультидозных форм слезозаменителей консерванты, известные своей токсичностью и неблагоприятным влиянием на глазную поверхность. В связи с этим отдельные фармацевтические фирмы разработали формы флаконов, препятствующие проникновению микроорганизмов внутрь флакона, исключив контаминацию раствора без применения консерванта. В настоящее время такими флаконами являются известный в России флакон системы COMOD (URSAFARM, Германия), а также Container-OSD (TRB Chemedica, Швейцария) и ABAK Bottle (Thea Pharmaceuticals, Франция). Помимо риска инфицирования и развития осложнений, связанных с применением консервантов, многоразовые флаконы с глазными каплями имеют и ряд других недостатков: их материал способен поглощать консерванты и действующие вещества (полиэтилен абсорбирует бензалкония хлорид), а красители, входящие в состав стенок флакона, могут проникать в лекарственный раствор. Для устранения этих побочных явлений отдельные производители наладили выпуск одноразовых тюбик-капельниц, содержащих дозу слезозаменителя для однократной инстилляции в оба глаза («single-dose» или «unit-dose») [18].
Бензалкония хлорид является наиболее часто используемым консервантом, входящим в состав большинства глазных капель, при этом данное вещество индуцирует апоптоз эпителиоцитов роговицы и конъюнктивы, оказывает токсическое действие на нервные окончания роговой оболочки и замедляет регенерацию повреждений роговицы. В эксперименте in vitro показано, что раствор бензалкония хлорида, превышающий концентрацию 0,005%, значительно нарушает липидный слой СП [19, 20]. Новые варианты консервантов оказывают менее губительное воздействие на глазную поверхность. Так, например, поликватерниум не оказывает детергентного действия и не разрушает липидный слой СП, благодаря чему нежелательные эффекты в отношении глазной поверхности сведены к минимуму [21]. Существует также группа окислительных консервантов, распадающихся при контакте со слезой. К ним относят перборат натрия — после инстилляции в конъюнктивальную полость консервант преобразуется в воду и кислород; а также стабилизированный оксихлорокомплекс — консервант, состоящий из хлорита, хлората натрия и диоксида хлора и распадающийся под действием света [21]. Однако необходимо отметить, что даже так называемые «исчезающие консерванты» могут оказывать некоторое негативное воздействие на глазную поверхность, поэтому предпочтительной формой слезозаменителей остаются бесконсервантные монодозные препараты [22].
Отдельную роль в составе слезозаменителей играет наличие электролитов. При ССГ их концентрация в слезной жидкости увеличивается вследствие испарения и/или недостаточной выработки слезы. Установлено, что относительно высокий уровень калия в слезной жидкости способствует защите эпителия роговицы от УФ-воздействия и поддержанию нормальной толщины роговицы. Кроме того, целостность и светорассеивающие свойства роговичного эпителия в значительной степени зависят от колебаний концентраций в слезе калия, кальция, магния, бикарбоната и хлорида натрия [6].
Биологические заменители слезы
Производство и применение биологических замени-телей слезы для лечения ССГ в настоящее время ограничено требованиями законодательства разных стран к препаратам крови, обязательным серологическим исследованием на наличие вируса иммунодефицита человека, гепатитов и других инфекций, а также коротким сроком хранения препаратов данной группы с соблюдением особого температурного режима. Однако, несмотря на указанные сложности, биологические заменители слезы имеют и ряд существенных преимуществ при лечении ССГ. Так, например, аутологичная сыворотка имеет pH, сходный с таковым слезной жидкости, а также содержит витамины и биологически активные вещества (эпителиальный фактор роста, фактор роста нервов и т. д.). Кроме того, сыворотка ингибирует высвобождение провоспалительных цитокинов, повышает количество бокаловидных клеток в конъюнктиве и стимулирует выработку муцина [23, 24]. Для применения в клинической практике на сегодняшний день разработано также много препаратов на основе тромбоцитов: обогащенная тромбоцитами плазма; плазма, обогащенная факторами роста; лизат тромбоцитов. Согласно результатам исследования J.L. Alio et al. инстилляции плазмы, обогащенной тромбоцитами, 4–6 р/сут больным ССГ способствуют уменьшению симптомов заболевания на 89% уже через 1 мес. после начала лечения [25].
Применение криоконсервированной амниотической мембраны при лечении ССГ купирует воспалительную реакцию за счет индукции апоптоза нейтрофилов и моноцитов, уменьшения инфильтрации нейтрофилами и макрофагами. Кроме того, доказана способность амниотической мембраны стимулировать регенерацию роговичных нервов благодаря присутствию фактора роста нервов [26].
Препараты, стимулирующие секрецию слезы
Еще одной группой препаратов для слезозаместительной терапии являются секретагоги — стимуляторы слезо-течения, которые доступны или находятся в стадии разработки в других странах. Существуют стимуляторы водного, муцинового и/или липидного слоев СП. Препарат Diquafosol tetrasodium (Diquas, Santen, Япония) одобрен к применению в качестве 3% офтальмологического раствора в Японии и Южной Корее. Данный препарат стимулирует водный компонент СП и секрецию муцина из эпителиальных и бокаловидных клеток конъюнктивы [27]. По данным Y.S. Byun, инстилляции Diquafosol tetrasodium способствуют эффективному заживлению эпителиальных дефектов роговицы [28]. Препарат Rebamipide (Mucosta; Otsuka pharmaceutical, Япония) в настоящее время одобрен в Японии для лечения ССГ как стимулятор муциноподобных гликопротеинов в роговичном эпителии, повышающий уровень экспрессии мукопротеинов MUC1, MUC4 и MUC16 [29, 30].
Альтернативным методом стимуляции слезопродукции при лечении ССГ является назальная нейростимуляция, основанная на усилении выработки слезной жидкости после химического или механического раздражения слизистой оболочки носовой полости с помощью специального устройства [31]. Интраназальный стимулятор TrueTear (Allergan, США) состоит из ручного блока-стимулятора с одноразовым гидрогелевым наконечником и наружного зарядного устройства. Согласно результатам клинических исследований применение интраназального стимулятора способствует значительному уменьшению симптомов сухости и раздражения глазной поверхности у больных ССГ (по данным опросника OSDI), а также улучшению показателей теста Ширмера и увеличению объема выработки слезы [32].
Противовоспалительная терапия синдрома «сухого глаза»
Консервативное лечение ССГ, особенно средней и тяжелой степени, на сегодняшний день невозможно без местной противовоспалительной терапии с назначением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), кортикостероидов, антиметаболитов. Однако применение препаратов данных фармакологических групп требует тщательного контроля за состоянием глазной поверхности больных ССГ в связи с риском развития осложнений (присоединение вторичной инфекции, изъязвление поверхности роговицы, транзиторное повышение офтальмотонуса, прогрессирование катаракты) [32].
В настоящее время для достижения противовоспалительного эффекта при лечении ССГ достаточно широко применяются инстилляции 0,05% раствора циклоспорина (Рестасис, Allergan, США) из группы антиметаболитов [33]. Механизм действия препарата связан с ингибированием серин/треонин фосфатазы (кальциневрин) и последующим снижением экспрессии генов, участвующих в активации Т-клеток. Следствием этого является подавление антиген-зависимой секреции активированными Т-лимфоцитами провоспалительных лимфокинов [34]. Согласно клиническим исследованиям инстилляции 0,05% раствора циклоспорина при лечении ССГ способствуют увеличению объема секретируемой слезы, повышению плотности бокаловидных клеток конъюнктивы, а также улучшают субъективные ощущения у больных, уменьшая при этом риск повреждения эпителия роговицы [35, 36].
Механизм действия НПВС связан с ингибированием циклооксигеназы в каскаде окисления арахидоновой кислоты, благодаря чему снижается синтез простагландинов, ответственных за развитие воспалительной реакции. Однако простагландины необходимы для синтеза белка и ДНК в эпидермальных клетках. Кроме того, НПВС, особенно при длительном местном применении, вызывают дистрофические изменения со стороны эпителия конъюнктивы и роговицы с развитием поверхностного точечного кератита. В связи с этим вопрос о целесообразности и эффективности применения препаратов данной фармакологической группы при лечении ССГ остается открытым [34, 38].
Для лечения дисфункции мейбомиевых желез как одной из основных причин ССГ многие исследователи рекомендуют системное и местное применение антибактериальных препаратов. Так, например, антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин) ингибируют продукцию бактериальных липаз, улучшая тем самым липидный профиль мейбомиевых масел. Местное применение азитромицина оказывает и антибактериальное, и противовоспалительное действие [39, 40].
Одним из новых препаратов с противовоспалительным действием для лечения ССГ является 5% раствор Lifitegrast (Xiidra, Novartis, Швейцария), представляющий собой функционально-ассоциированный антагонист антигена лимфоцитов-1 (Lymphocyte function-associated antigen-1, LFA-1). Препарат блокирует взаимодействие белков клеточной поверхности LFA-1 с молекулами межклеточной адгезии-1, а также ингибирует миграцию Т-клеток и высвобождение провоспалительных цитокинов при ССГ [41, 42].
В настоящее время при разработке препаратов для лечения ССГ с целью улучшения доступности лекарств используются нанотехнологии. Препаратами, изготовленными на основе данных технологий, являются KPI-121 (Kala Pharmaceuticals, США) — наночастичный препарат кортикостероида, а также лотепреднол этабонат и OTX-101 (Seciera, Sun Pharma, Индия) — наномицеллярные препараты циклоспорина и RGN-259 (ReGenTree, США) — синтетическая копия природного белка тимозина β4, который, как предполагается, способствует миграции эпителиоцитов роговицы и уменьшает выраженность воспаления [42].
Хирургические методы лечения синдрома «сухого глаза»
Хирургическое лечение ССГ проводится при тяжелых формах течения заболевания, когда фармакотерапия не позволяет достичь ожидаемого эффекта, что отрицательно сказывается на качестве жизни больного. Необходимо отметить, что оперативные вмешательства при ССГ сопряжены с риском повреждения роговицы и конъюнктивы и присоединения вторичной инфекции в послеоперационном периоде.
Одним из щадящих методов хирургического лечения заболевания является закрытие просвета слезных точек с помощью обтураторов для уменьшения оттока слезной жидкости и удержания ее на глазной поверхности. Обтураторы, состоящие из ателоколлагена — коллагена, предварительно обработанного протеазами, после установки в слезные точки превращаются в гель, который постепенно, в течение 1–16 нед. растворяется. Нерастворимые обтураторы слезных точек изготавливаются из силикона и имеют различный дизайн. Для временной окклюзии слезных точек используется также цианакрилатный клей. Кроме того, возможно проведение диатермокоагуляции нижней слезной точки. Основными осложнениями данных операций являются спонтанное выталкивание обтуратора из слезной точки и присоединение вторичной инфекции [43, 44].
Ранее, в особо тяжелых случаях ССГ с изменениями роговицы ксеротического характера, выполняли такие операции, как пересадка протока околоушной слюнной железы, трансплантация подчелюстной слюнной железы. В настоящее время указанные хирургические вмешательства выполняются довольно редко [45, 46]. К операциям, ограничивающим испаряемость слезной жидкости, относятся канторафия (ушивание век с медиального или латерального угла глазной щели) и тарзорафия (полное или частичное сшивание краев век). Также в настоящее время весьма успешно при хирургии ССГ используется биологическое покрытие роговицы с целью снижения патологического воздействия внешних факторов на глазную поверхность.
Немедикаментозные способы лечения синдрома «сухого глаза»
Соблюдение рекомендаций для исключения или минимизации воздействия внешних факторов риска, способствующих развитию и прогрессированию ССГ, позволяет существенно облегчить и/или улучшить состояние больного. Общеизвестно, что глазная поверхность наиболее подвержена воздействию ветра, низкой относительной влажности, пониженной или повышенной температуры, УФ-излучения, загрязняющих веществ, табачного дыма и др. [47–49]. На начальном этапе лечения больным ССГ рекомендуется использование увлажнителей воздуха или специальных очков для увлажнения воздуха рядом с глазом. Пользователям компьютеров и других гаджетов рекомендуется делать перерывы при зрительной работе и размещать монитор устройства ниже уровня глаз, благодаря чему уменьшается площадь открытой глазной поверхности [8].
В последние годы разработано большое количество пищевых добавок, содержащих омега-3 и омега-6 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК). Согласно научным исследованиям биодобавки с омега-3 ПНЖК способствуют повышению стабильности СП за счет модифицирования внутриклеточных липидов в слезных железах. Комбинация омега-3 и омега-6 ПНЖК также оказывает положительное влияние на качество и количество внутриклеточных липидов в мейбомиевых железах. При этом эффективность приема пероральных добавок существенно повышается, если основным компонентом добавки является омега-3 ПНЖК в отдельности или с меньшей долей омега-6 ПНЖК [50].
Заключение
На сегодняшний день существует большое число консервативных и хирургических методов лечения ССГ, применение которых позволяет облегчить течение заболевания и улучшить качество жизни больных. Выбор того или иного варианта лечения должен носить исключительно персонализированный характер, с обязательным учетом возраста больного и его рода деятельности, факторов риска и степени тяжести ССГ, наличия сопутствующих офтальмологических и системных заболеваний. При этом проводимое лечение не всегда обеспечивает достижение желаемого терапевтического эффекта с облегчением состояния больного. Поэтому поиск и разработка новых лечебно-профилактических мероприятий при лечении ССГ являются на сегодняшний день одной из актуальных проблем современной офтальмологии.
Сведения об авторах:
Татарникова Елена Борисовна — заочный аспирант кафедры офтальмологии, ORCID iD 0000-0003-3038-8117;
Кривошеина Ольга Ивановна — д.м.н., профессор, заведующая кафедрой офтальмологии, ORCID iD 0000-0001-7509-5858.
ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России. 634050, Россия, г. Томск, Московский тракт, д. 2.
Контактная информация: Татарникова Елена Борисовна, e-mail: elenka.morozova.92@inbox.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 01.06.2020.
Elena B. Tatarnikova — distant postgraduate student of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0003-3038-8117;
Olga I. Krivosheina — Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Ophthalmology, ORCID iD 0000-0001-7509-5858.
Siberian State Medical University. 2, Moskovskiy tract, Tomsk, 634050, Russian Federation.
Contact information: Elena B. Tatarnikova, e-mail: elenka.morozova.92@inbox.ru. Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 01.06.2020.
Только для зарегистрированных пользователей