Онемение рук
Каждому человеку знакомо ощущение онемения рук, когда потеря чувствительности в области кистей сопровождается возникновением легкого жжения или покалывания. Подобное явление объясняется нарушением нормального притока крови к дистальным отделам верхних конечностей, спровоцированным сжатием сосудов или нервных волокон. В большинстве случаев такие изменения относятся к числу временных явлений. Чувствительность восстанавливается сразу после смены положения тела, при движении и тому подобных действиях.
Почему немеют руки?
К сожалению, неудобное положение тела во время сна – это далеко не единственная причина онемения кистей рук. Иногда потеря чувствительности в данной зоне является симптомом патологического состояния, которое необходимо поддавать коррекции.
Среди наиболее частых патологических причин онемения рук у пациента специалисты выделяют:
остеохондроз шейного отдела позвоночника, при котором происходит сдавливание сосудисто-нервного пучка деструктивными элементами позвонков, в результате чего у человека начинают неметь руки, а также болит голова и наблюдаются признаки нарушения координации;
рассеянный склероз, при котором происходит демиелинизация нервных волокон и ухудшение прохождения по ним нервных импульсов, влекущее за собой возникновение чувства потери чувствительности в верхних конечностях;
карпальный туннельный синдром или синдром запястного канала, когда серединный нерв защемляется отекшим сухожилием (патологическое состояние характерно преимущественно для пациентов после 35 лет, которые длительный период времени выполняют рукой монотонную работу, что ведет к повреждению сухожильного канала запястья);
синдром кубитального канала – сдавливание локтевого нерва на уровне одноименного сустава, которое помимо онемения рук сопровождается простреливающими болями;
синдром передней лестничной мышцы – зажатие плечевого сплетения в межлестничном пространстве в области шеи;
тромбоз венозных сосудов верхних конечностей – относительно редкая патология, когда приток крови к тканям кисти блокируется тромбом;
невралгия плечевого сплетения, при которой длительное воспаление провоцирует отек тканей и сдавливание сосудисто-нервных магистралей, в результате чего развиваются симптомы онемения конечностей рук, покалывания, жжения;
нарушение церебрального кровотока (инсульт, транзиторная ишемическая атака) – наиболее опасный вариант патологии с онемением рук, который угрожает жизни человека и проявляется также спутанностью сознания, двигательными расстройствами, интенсивными головными болями и сложными нарушениями речевой функции.
Такой симптом, как онемение рук, нельзя оставлять без внимания. При появлении подобных нарушений, которые склонны к повторениям, следует немедленно обращаться к специалистам и устанавливать истинные причины патологического состояния, что позволит провести действительно эффективное лечение.
Онемение рук ночью
Ночное онемение рук характерно для пациентов любого возраста. В подавляющем большинстве клинических случаев его причинами являются дегенеративно-дистрофические изменения в шейном отделе позвоночника. Реже такое патологическое состояние может быть обусловлено заболеваниями сердца, которые нельзя оставлять без врачебного внимания.
К наиболее распространенным причинам появления онемения в верхних конечностях по ночам относят:
неправильное положение шеи во время работы или ночного отдыха;
длительное пребывание перед компьютером;
наличие остеохондроза шейного позвоночного отдела;
грыжа или протрузия в шейном отделе позвоночника (особенно, если речь идет о поражении нижних шейных позвонков, в промежутках между которыми выходят нервы, иннервирующие руки;
нарушение обмена веществ в организме;
туннельный синдром или синдром сдавленного нерва;
заболевания сердечно-сосудистой системы;
злоупотребление алкогольными напитками и никотином;
дефицит в организме человека витаминов группы В.
Чтобы избавиться от ночного онемения рук, необходимо установить истинные причины данного патологического состояния. Это позволит врачу понять суть нарушений и назначить пациенту действительно эффективную и корректную терапию. Важно понимать, что грамотная и своевременная диагностика проблемы – это залог успеха на пути к ее решению. Поэтому при развитии первых признаков болезненного состояния не стоит терять драгоценное время, а сразу обращаться к врачам, которые помогут избавиться от нарушений.
Онемение левой руки
При онемении левой руки всегда следует задуматься о наличии у человека заболеваний сердца, от легких форм патологии до весьма сложных и даже смертельно опасных ее вариантов. О каких болезнях сердца может говорить онемение левой руки? К патологическим состояниям, что сопровождаются ухудшением чувствительности в верхней конечности справа, относятся:
повышенное артериальное давление различного происхождения;
Все эти болезни сердца нуждаются во внимании со стороны кардиолога, так как чреваты последствиями и могут стать причиной летального исхода у пациента.
Если онемение левой руки не проходит после смены положения тела, длится более одного часа и сопровождается болями в области за грудиной, тогда больному необходимо немедленно обращаться за квалифицированной помощью.
Онемение правой руки
Как правило, онемение в области правой руки по ночам возникает преимущественно у людей, которые страдают от нарушений в шейном отделе позвоночника. К заболеваниям, которые являются виновниками подобных изменений, следует отнести остеохондроз, спондилез, а также грыжи и протрузии межпозвонковых дисков.
Помимо онемения рук у таких больных будут присутствовать другие симптомы указанных заболеваний, которые на практике проявляются головокружением, болями в шее и верхних конечностях, головными болями, ухудшением когнитивных функций, тому подобное.
Кроме того, онемение правой руки в ночное время может указывать на туннельный синдром или синдром запястного канала, при котором происходит сдавливание нервов в области запястья, идущих к тканям кисти. Туннельный синдром возникает у людей, которые длительное время выполняют однотипную работу с достаточно высоким уровнем нагрузки на сустав. При этом заболевании потеря чувствительности может наблюдаться во всей кисти или распространяться только на пальцы.
Иногда онемением пальцев на правой руке сопровождается полиартрит мелких суставов. При таком варианте развития событий онемение сопровождается утренней скованностью сочленений, болью при выполнении работы руками, невозможностью полноценно удерживать предметы.
Нарушения обмена веществ – еще одна распространенная причина, почему у человека возникает ощущение онемения кисти руки во время ночного отдыха. Такое нарушение характерно для сахарного диабета, некоторых заболеваний мочевыделительной сферы, патологий печени. Поэтому при появлении подобного симптома всегда необходимо пройти комплексное обследование организма.
К какому врачу обратиться?
В первую очередь при появлении приступов онемения рук человеку нужно обратиться за консультацией к неврологу (невропатологу). Также не будет лишним обследование у врача-вертебролога, который сможет диагностировать наличие проблемных участков в шейном отделе позвоночника.
В ряде клинических случаев пациенту может понадобиться консультация смежных специалистов, а именно: ортопеда, терапевта, кардиолога, эндокринолога или сосудистого хирурга. Если невролог решит, что есть необходимость поседения врачей других специальностей, он обязательно направит больного к нужным специалистам.
Важно понимать, что истинную причину развития патологического состояния может определить только квалифицированный врач с опытом работы в подобной сфере. Поэтому единственным правильным решением проблемы с онемением верхних конечностей является ее своевременная диагностика и лечение у специалистов.
Лечение онемения кистей рук
Для лечения онемения рук сегодня обычно применяются местные виды терапии, направленные на устранение проявлений воспалительного процесса, возобновление нормального притока крови к кисти и улучшение трофики тканей органа. Самыми распространенными вариантами такого лечения являются:
медицинский массаж с применением эффективных массажных методик в воротниковой зоне;
комплекс лечебной гимнастики или более популярные сегодня современные разновидности ЛФК (кинезиотерапия);
комплекс физиотерапевтических процедур (магнитотерапия, лазерная терапия, ультразвуковая терапия, электро- и фонофорез, УВЧ-терапия и многие другие виды аппаратного физиолечения, как эффективный безмедикаментозный метод устранения проблем со стороны опорно-двигательного аппарата;
рефлексотерапия с применением иглоукалывания, фармакопунктурных техник, тому подобное;
Наша клиника предлагает услуги по лечению онемения рук, опираясь на многолетний опыт работы и высокий уровень подготовки специалистов, работающих в центре. Мы гарантируем результативное лечение с применением только эффективных и современных методик, получивших одобрение мирового сообщества врачей. Более подробно об услугах нашего медицинского центра можно узнать, пройдя по ссылке.
В клинике восстановительной медицины работают квалифицированные специалисты в области неврологии и вертебрологии, которые имеют многолетний опыт работы в медицинской сфере и необходимые для проведения качественного лечения навыки и знания. Все необходимые процедуры можно пройти в стенах нашего центра, без необходимости обращаться в другие клиники. Цены на услуги можно узнать в прайсе или по телефонам +7 (8552) 78-09-35, +7 (953) 482-66-62.
Онемение пальцев рук
Онемение пальцев рук возникает при неврологических патологиях, ангиотрофоневрозе. Реже провоцируется травмами, невротическими расстройствами, авитаминозом, некоторыми соматическими заболеваниями. У здоровых людей вызывается неудобным положением конечности. Может сочетаться с болями, парестезиями. Причину появления симптома устанавливают по данным опроса, физикального обследования, неврологического осмотра, результатам электрофизиологических, визуализационных и лабораторных методик. Лечение может включать НПВС, витамины, антиагреганты, антагонисты кальция.
Почему немеют пальцы рук
Физиологические причины
У здорового человека онемение пальцев возникает из-за продолжительного нахождения в неудобной позе, вызывается сдавлением сосудов, нарушениями локального кровообращения. Симптом появляется в момент пробуждения после сна с рукой, подложенной под подушку или под голову. Может отмечаться при отдыхе на спине с закинутыми за голову руками. Сочетается с покалыванием, ощущением «непослушности» руки. Самостоятельно проходит в течение 5-10 минут.
Еще одной причиной онемения пальцев является длительное пребывание на холоде. Снижение чувствительности обусловлено спазмом сосудов, может сопровождаться ломящими болями. Считается признаком, указывающим на возможность развития отморожения при отсутствии согревающих мероприятий.
Невропатии
Онемение – один из первых симптомов невропатии. На начальных стадиях появляется периодически, дополняется ощущением покалывания, «ползания мурашек». В последующем гипестезия становится постоянной, присоединяются боли, слабость мышц, изменения кожи и мягких тканей. Область онемения определяется пораженным нервом:
Полиневропатии
Множественные невропатии возникают при некоторых ревматических и онкологических заболеваниях, тяжелых болезнях почек и печени. Могут провоцироваться тяжелыми инфекционными процессами, профессиональными вредностями, экзогенными интоксикациями. Отмечается симметричное вовлечение конечностей. Причиной онемения становятся:
Сахарный диабет
Диабетическая нейропатия является частным случаем полиневропатии. Может диагностироваться у пациентов с любыми формами сахарного диабета. Вероятность развития нейропатии зависит от длительности и тяжести основного заболевания. Патология проявляется онемением, жжением, покалыванием, болями, кратковременными судорогами, искаженным восприятием температурных и тактильных раздражителей, слабостью мышц. Кисти страдают меньше стоп.
Другие неврологические патологии
Онемение пальцев рук входит в клиническую картину, но, как правило, не является ведущим симптомом при следующих заболеваниях:
Постоянное онемение пальцев рук может быть следствием повреждения спинного и головного мозга при спинномозговой травме, ЧМТ или кровоизлиянии. Другими возможными провоцирующими факторами являются злокачественные и доброкачественные опухоли мозга, нейроревматизм. Кратковременная гипестезия возникает в предсинкопальном периоде у больных с нейрокардиогенными обмороками.
Синдром Рейно
Пароксизмальная ишемия кистей рук в типичных случаях ярче всего проявляется в области 2 и 4 пальцев руки. Вначале отмечается онемение, похолодание и побледнение пальцев, затем – распирание, жжение, ломящая боль. Приступ завершается чувством жара, резким покраснением пальцев. Синдром Рейно выявляется в следующих случаях:
Травматические повреждения
Кратковременное онемение кисти возможно при любых травмах, сопровождающихся значительным отеком конечности, развивается на фоне сдавления сосудов. Потеря чувствительности в сочетании с интенсивными болями, не устраняющимися ненаркотическими анальгетиками, свидетельствует о развитии грозного осложнения – миофасциального компартмент-синдрома, при котором требуется срочная медицинская помощь для сохранения жизнеспособности конечности.
Частным случаем сдавления вследствие травмы является нарастание отека в первые дни после фиксации руки в гипсовой повязке. Пальцы немеют, синеют, из-за отечности становятся сосискообразными. Пациент жалуется на сильное давление гипса. Симптом исчезает после ослабления повязки, которое должно проводиться в условиях травматологического кабинета.
При ранах с нарушением целостности нервных стволов онемение пальцев развивается сразу после повреждения, сочетается с нарушениями движений. Зона потери чувствительности соответствует области гипестезии при невропатии соответствующего нерва.
Другие причины
В число заболеваний и патологических состояний, сопровождающихся онемением пальцев рук, входят:
Диагностика
Определение причины онемения пальцев рук осуществляют врачи-неврологи. Начальный этап обследования включает опрос, общий и неврологический осмотр. Специалист оценивает внешний вид кисти, определяет пульсацию артерий, исследует рефлексы, просит пациента выполнить различные движения для выявления двигательных нарушений. В рамках дальнейшего обследования назначаются:
Лечение
Помощь на догоспитальном этапе
Пациентам с нетравматическим онемением пальцев советуют ограничить нагрузку на руки, делать регулярные перерывы при выполнении мелких операций или работе за компьютером. При гипестезии, вызванной профессиональными вредностями, может потребоваться смена специальности. Пострадавшим с травмами верхних конечностей после иммобилизации гипсом рекомендуют сохранять возвышенное положение руки. При нарастании отека следует срочно обратиться к травматологу.
Консервативная терапия
Медикаментозное лечение проводится с использованием препаратов следующих групп:
При неэффективности лечения некоторых патологий показаны лекарственные блокады. Медикаментозную терапию дополняют фонофорезом, лекарственным электрофорезом, электромиостимуляцией. На этапе восстановления применяют массаж, мануальную терапию, лечебную физкультуру.
Хирургическое лечение
Тактика оперативного вмешательства при онемении на фоне травм и болезней периферических нервов определяется характером процесса:
Перечень хирургических методик при поражениях головного мозга и спинномозговых структур весьма обширен. Возможны открытое или малоинвазивное удаление грыжи диска, стабилизирующие операции при позвоночно-спинномозговых травмах, удаление гематом и опухолей, вмешательства на сосудах.
Онемения рук ночью: причины и лечение
Практически каждый человек на протяжении жизни хотя бы раз сталкивается с такой проблемой, как затекание рук в ночное время. Это состояние обозначается термином «парестезия». Оно представляет собой временную потерю чувствительности, ощущение покалывания и «мурашек». Зачастую онемение рук во время сна возникает из-за сдавливания сосудов. Если это явление единичное, оно лишь вызывает незначительный дискомфорт, но не представляет никакой угрозы здоровью. Однако если онемение становится систематическим, то это уже расценивается как аномалия и требует вмешательства специалистов.
Причины
Стоит сказать, что онемение кистей рук во время сна может быть физиологическим и патологическим. Так, например, самой безобидной причиной, по которой возникает данное состояние, является продолжительное нахождение в неудобной позе во время сна. Руки немеют и затекают при их закидывании за голову, при придавливании конечностей или их свисании с кровати. Как только человек поменяет положение, утраченная чувствительность вернется. Однако это далеко не единственная причина, по которой возникает онемение в руках во время сна. Данное состояние может свидетельствовать о различных патологиях в организме. Итак, причины онемения рук во время сна могут быть такими:
Спровоцировать онемение конечностей также могут и другие болезни. К примеру, межпозвоночные грыжи, смещение дисков, артроз. Все эти недуги в той или иной степени вызывают компрессию в шейном отделе позвоночника.
Травмы верхних конечностей, особенно те, которые сопровождаются отеками мягких тканей, как правило, тоже сопровождаются данным симптомом. Пациент чувствует онемение и ощущение покалывания в руках. В зависимости от расположения и тяжести травмы могут терять чувствительность не только кисти, но и вся конечность.
Первым симптомом, свидетельствующем о сердечном приступе, часто оказывается онемение левой руки. Среди лиц, злоупотребляющих крепкими спиртными напитками, данный симптом также встречается достаточно часто. В таком случае онемение рук во сне классифицируется как полинейропатия.
По мнению медиков, одной из опаснейших причин, из-за которой появляется этот симптом, считается инсульт. В зависимости от степени поражения сосудов мозга, онемение может распространится не только на кисть, но и на всю руку.
Диагностика
При первых же проявлениях данного симптома следует немедленно обратиться за помощью к врачу. Он должен провести ряд манипуляций, в ходе которых выяснит этиологию онемения руки. Даже высококвалифицированный специалист не в состоянии поставить диагноз, опираясь лишь на визуальный осмотр и опрос пациента, поэтому он назначает инструментальные методы обследования. К самым информативным относятся:
| Методика диагностики | Время |
|---|---|
| Анализ крови | 10 минут |
| Анализ мочи | 5 минут |
| Допплерография | 30 минут |
| КТ шейного отдела | 15 минут |
В некоторых случаях для того, чтобы понять почему возникло онемение рук ночью, причинами и лечением которого занимается исключительно специалист, необходимо пройти магнитно-резонансную томографию. Она рекомендована пациентам, у которых есть подозрение на опухоль. Информативность исследования — 95 % и выше. Обойдется эта процедура жителям и гостям столицы приблизительно в 4000-6000 рублей. Такая разница в цене во многом зависит от необходимости использования контрастного вещества и класса томографа.
Какой врач лечит ночное онемение рук?
При первом же случае, когда возникло онемение рук во сне, или покалываниях, которые длятся более трех минут, следует отправляться за консультацией к специалисту. Изначально нужно записаться на прием к терапевту. Он должен провести визуальный осмотр, выслушать жалобы и поинтересоваться:
После того как терапевт проведет опрос, для постановки диагноза он назначит инструментальные методы обследования. Ознакомившись с результатами, он выпишет направление к специалисту более узкого профиля. Проблемами подобного рода занимаются такие врачи:
Онемение руки
Онемение руки отмечается при поражении периферических нервов, нервных сплетений и корешков, некоторых других неврологических заболеваниях, травмах, болезнях сосудов. Возникает постоянно или беспокоит периодически, сочетается с болевым синдромом, парестезиями, слабостью, атрофией мышц. Этиологию онемения определяют с учетом анамнеза, данных общего и неврологического осмотра, ЭФИ, рентгенографии, МРТ, КТ, лабораторных анализов. Лечение включает обезболивающие средства, медикаменты для улучшения кровообращения и снижения тонуса мышц, витаминные препараты, физиотерапию.
Почему немеет рука
Физиологические причины
Кратковременное онемение сразу после пробуждения провоцируется сдавлением сосудов и нервов из-за неудобного положения руки. Сопровождается покалыванием, «беганием мурашек», «непослушностью» конечности. Возникает у людей, которые подкладывают руку под туловище либо под подушку, закидывают конечность за голову. Исчезает через несколько минут после изменения положения тела.
Невропатии
Онемение руки определяется при невритах инфекционной этиологии, невропатиях вследствие сдавления нервных стволов костными разрастаниями, опухолями, воспалительными инфильтратами:
Полиневропатии
Характеризуются симметричным поражением рук. Вначале в процесс вовлекаются преимущественно дистальные отделы конечности, затем онемение, парестезии, другие симптомы распространяются в проксимальном направлении. Полиневропатии возникают при алкоголизме, тяжелых соматических заболеваниях, онкологических процессах, некоторых инфекциях, вибрационной болезни, экзогенных интоксикациях. Иногда развиваются в период беременности.
Плексит
Поражение верхнего пучка плечевого нервного сплетения проявляется онемением наружной стороны предплечья и плеча, нижнего пучка – гипестезией внутренней стороны плеча, предплечья, кисти. Сочетается со слабостью мышц той же локализации. При тотальном вовлечении плечевого сплетения снижение либо утрата чувствительности выявляются как по наружной, так и по внутренней стороне руки. Причиной развития плечевого плексита становятся:
Синдром лестничной мышцы
Скаленус-синдром возникает в результате сдавления ветвей плечевого сплетения, подключичных артерий и вен лестничными мышцами. Характерной особенностью патологии является внезапное появление симптомов. Боль в шее, руке, голове дополняется слабостью мышц, парестезиями, бледностью кожи руки, ослаблением либо отсутствием пульса. Область онемения определяется вовлеченностью тех или иных ветвей сплетения.
Наиболее распространенной причиной синдрома лестничной мышцы является шейный остеохондроз. Сдавление мышцами также развивается при искривлении позвоночника, после травм, на фоне врожденных аномалий, занятий тяжелой атлетикой, значительного набора веса.
Корешковый синдром
Онемение руки развивается при сдавлении, травматическом повреждении, воспалении спинальных корешков на уровне нижних шейных и верхних грудных позвонков. Причинами являются остеохондроз, межпозвонковая грыжа, спондилез. Симптом может выявляться при травмах позвоночного столба, спондилолистезе, остеомиелите позвонков, спинальном менингите. Иногда корешковый синдром формируется на фоне неврином корешков, опухолей спинного мозга. Топика зависит от пораженного корешка:
Миелопатии
Дистрофические изменения спинного мозга сопровождаются нарушениями чувствительности ниже уровня повреждения. Степень изменений зависит от объема поражения. Гипестезия либо потеря чувствительности рук вызывается миелопатиями следующего генеза:
Другие нервные болезни
Онемение и покалывание является наиболее распространенным вариантом ауры при мигрени. Начинаются в кончиках пальцев, распространяются на всю руку, половину шеи. Затем нарушения исчезают, сменяются головной болью. Онемение, покалывание, жжение при сенестопатиях отличаются значительным разнообразием локализации, сочетанием с другими, нередко вычурными жалобами. Ощущения мигрирующие, периодические или постоянные, могут распространяться на различные области тела, в том числе – на руки.
Поражение сосудов
Болезнь Такаясу проявляется онемением, слабостью, болью в руках, возникающих вследствие воспалительного поражения аорты и крупных артерий. В зависимости от локализации воспаления могут поражаться одна или обе конечности. При внешнем осмотре обнаруживается ослабление либо отсутствие пульсации, побледнение рук. Возможны обмороки, головокружения, нарушения зрения, проблемы с сердцем.
В отличие от других облитерирующих заболеваний сосудов, при облитерирующем тромбангиите могут поражаться сосуды не только нижних, но и верхних конечностей. Отмечаются боли, онемение в кистях и предплечьях, побледнение, цианотичность дистальных участков конечностей, отсутствие пульса, образование болезненных узелков на пальцах, трофические расстройства.
Другие причины
Список других заболеваний, которые могут сопровождаться онемением рук, включает:
Диагностика
Этиологию онемения рук устанавливает врач-невролог. При патологии сосудов требуется консультация сосудистого хирурга. Специалист изучает анамнез заболевания, оценивает состояние конечности, пульс на артериях, выявляет отек, признаки воспаления, другие изменения. Неврологический осмотр предусматривает исследование чувствительности, рефлексов, силы мышц. По результатам назначаются:
Лечение
Помощь на догоспитальном этапе
При онемении вследствие неврологических заболеваний необходимо исключить нагрузки, провоцирующие усиление симптоматики, регулярно делать перерывы для отдыха рук. При травматических повреждениях следует фиксировать пострадавший сегмент конечности либо уложить пострадавшего с травмой позвоночника на щит, дать обезболивающее средство. Нарастающий отек, интенсивные боли, сменяющиеся онемением конечности, являются поводом для немедленного обращения к специалисту.
Консервативная терапия
Схема терапии неврологических причин онемения рук включает следующие направления:
Пациентам назначают витамины группы В, мочегонные средства для устранения отеков. По показаниям план лечения дополняют хондропротекторами. При хронических болях могут потребоваться антидепрессанты. В список немедикаментозных методов входят ультрафонофорез, УВЧ, водолечение, лечебные грязи, аппликации озокерита и парафина. Важную роль отводят массажу, ЛФК, мануальной терапии, рефлексотерапии.
При болезни Такаясу рекомендованы иммуносупрессоры, антиагреганты, антикоагулянты. Проводят каскадную фильтрацию плазмы, лимфоцитаферез, плазмаферез. При тромбангиите применяют спазмолитики, НПВС, средства для улучшения реологических свойств крови, активизации местного обмена. Выдают направление на ВЛОК, гипербарическую оксигенацию, гемосорбцию.
Хирургическое лечение
Тактика оперативного вмешательства определяется характером патологии, спровоцировавшей онемение рук. Невралгии вследствие сдавления нерва опухолью, рубцами, фиброзными или костными разрастаниями рассматриваются, как показание к невролизу, удалению опухоли либо декомпрессионному вмешательству.
При патологиях позвоночника применяются дискэктомия, коррекция сколиоза, операции для устранения стеноза позвоночного канала и нестабильности позвоночного столба. Ликвидацию причины возникновения плечевого плексита производят путем удаления шейных ребер, иссечения опухолей и аневризм, коррекции положения отломков при переломах.